상급종합병원 재택의료팀은 퇴원 전후 환자를 어떻게 지원할까?

상급종합병원 재택의료팀은 의료적·사회적 문제가 복합적인 환자에게 퇴원 전부터 집에서 이어질 관리 계획을 세워요.

가족 등 돌봄제공자에게 필요한 재가 돌봄을 교육하고, 퇴원 뒤 1개월 이내에는 방문진료를 포함한 대면 또는 비대면 진료로 단기 합병증 발생을 관리해요.

환자의 의료적 필요에 따라 지역사회 재택의료기관에도 연결해요.

퇴원 전 준비부터 지역 연계까지

가정간호사업팀과 사회복지팀 등이 함께 참여해 여러 분야의 관점을 모으는 다학제팀으로 운영돼요. 퇴원 계획과 돌봄 교육만 따로 제공하는 것이 아니라, 퇴원 뒤 진료와 지역 연계까지 환자에게 필요한 흐름을 살펴요.

다만 병원 기반 재택의료가 모든 퇴원 환자를 대상으로 하거나, 언제나 집에서만 관리하는 서비스는 아니에요.

안내된 대상은 급성 문제가 자주 발생해 응급실 내원이 필요한 중증환자예요. 반대로 지역에서 관리할 수 있다고 판단되면 가정간호팀이 있는 상급종합병원이나 지역 재택의료기관, 가정간호팀이 있는 병·의원으로 이송할 수 있어요.

따라서 지역 연계는 지원의 중단이라기보다 환자의 의료적 필요에 맞춰 관리 기관을 잇는 과정으로 이해할 수 있어요.

관련 사이트: 성남한의원

재택의료팀이 운영되지 않는 병원에도 다른 경로가 있을 수 있어요. 질병관리청 자료는 의사의 외래 진료 뒤 가정간호 서비스를 연계할 수 있다고 설명해요.

상급종합병원에 재택의료팀이 없더라도 가정간호팀을 통해 필요한 의료서비스가 제공되는 경우가 있다고 안내해요. 그러므로 확인할 때는 재택의료팀의 유무만 보지 말고, 병원에 가정간호팀이 있는지와 퇴원 뒤 어떤 기관으로 연결되는지를 함께 물어보는 편이 좋아요.

자주 묻는 질문

퇴원 뒤 진료는 모두 방문진료로 진행되나요?

그렇지는 않아요.

퇴원 후 1개월 이내에 방문진료를 포함한 대면 또는 비대면 진료를 통해 단기 합병증 발생을 관리해요.

자료는 두 진료 방식을 모두 제시해요.

지역사회 기관으로 연결되면 상급종합병원의 관리가 끝나는 건가요?

연계는 환자의 의료적 필요와 지역에서 관리할 수 있는지를 고려해 이뤄져요.

자료는 지역에서 관리가 가능하면 해당 재택의료기관이나 가정간호팀이 있는 기관으로 이송할 수 있다고 설명해요.

구체적인 연결 방식은 환자 상태와 병원별 운영에 따라 확인해야 해요.

참고 자료

• 재택의료/방문진료 | 국가건강정보포털 | 질병관리청